Aanhef :

Voornaam + Achternaam

Geboorte datum :

Telefoonnumer :

E-mail adres :

Sloep :

Merk :

Type :

Bouwjaar :

Dekking :

Bouwaard van het vaartuig :

Nieuwwaarde :

Dagwaarde :

Merk Motor :

Bouwjaar :

Vermogen motor :

PK/KW

Schadevrije jaren :

Wat is uw huidige premie :

Eigenrisico :

per :

Optie: kopie polis :